Chirurgie kan een valabele optie zijn
Professor em. Paul Van Schil
Interview met Professor em. Paul Van Schil
Chemotherapie is allicht de meest bekende behandeling bij longkanker maar zeker niet de enige. Er is bijvoorbeeld ook nog chirurgie. Dat verdient een woordje uitleg.
Professor em. Paul Van Schil is als hoogleraar thorax- en vasculaire chirurgie verbonden aan de UAntwerpen en als consulent aan het UZ Antwerpen. Hij staat vooreerst stil bij de TNM-classificatie voor tumoren.
Naargelang het stadium worden tumoren ingedeeld volgens de zogenaamde TNM-classificatie. Wat is dat?
Paul Van Schil In de TNM-classificatie staat de T voor tumor en de N voor nodus, waarmee men de lymfeklieren bedoelt –dat is belangrijk want tumoren kunnen zich verspreiden via de lymfeklieren. De M, metastase, gaat over uitzaaiingen op afstand via de bloedbaan. Het belangrijkste doel van deze classificatie is om een prognose te kunnen maken, niet zozeer om de behandeling in te stellen. Al kan ze daarop uiteraard wel aangepast worden.
Voor longkanker is er nu een negende editie die de vorige editie verder verfijnt. Voor de T verandert er niets. Het gaat nog steeds over de grootte van de tumor en of de primaire tumor –de tumor zelf dus- al dan niet is ingegroeid in naburige organen. Wel een belangrijke wijziging is er in de N, lymfeklieren. Breidt de tumor uit tot vlak naast de long dan spreken we over de hilaire lymfeklieren. Een uitbreiding verderop langs de (splitsing van de) luchtpijp is eveneens mogelijk. Dat zijn de mediastinale lymfeklieren. Het mediastinum is de ruimte tussen beide longen. Dat is een N2-aantasting, een al verderop gelegen aantasting. Deze wordt nu opgesplitst in N2a en N2b. In N2a is één lymfeklierstation in het mediastinum aangetast; in N2b zijn meerdere stations aangetast en de prognose is dan duidelijk slechter. Vandaar de opsplitsing, dat laat ook een andere behandeling toe. Sommige patiënten komen in N2a onmiddellijk in aanmerking voor chirurgie. In N2b opteren we voor andere behandelvormen, bv. een combinatie van chemo- en radiotherapie.
In M ging de opsplitsing traditioneel over beperkte uitzaaiingen in de borstkas zelf (M1a), één metastase op afstand (M1b), bv. één uitzaaiing in de hersenen of één in het bot. De derde opsplitsing, de multipele metastase (M1c) wordt nu echter verder verfijnd in M1c1 en M1c2. M1c1 staat voor meerdere metastasen in één orgaansysteem, M1c2 betekent verschillende uitzaaiingen in meer dan één orgaansysteem. Bv. een metastase in de bijnier én in de lever.
Minimaal invasieve chirurgie en robotchirurgie worden nu ook gebruikt in de behandeling van longkanker?
Paul Van Schil Elke chirurgische ingreep beoogt volledige resectie (Ro-resectie), zijnde volledige verwijdering van de tumor, buitenste grenzen die op microscopisch vlak niet zijn aangetast en een verwijdering van voldoende klieren in de buurt van de tumor om ze op pathologie te onderzoeken.
Vroeger waren de incisies vrij groot. Een incisie in de borstkas (thoracotomie) sneed verschillende spierlagen door om tussen de ribben door de tumor te bereiken. Dat evolueerde naar spier-sparende ingrepen om zo weinig mogelijk letsel te hebben ter hoogte van de grote rugspier. Het postoperatief herstel verloopt dan ook wat vlotter.
De laatste 20 jaar evolueren we naar minimaal invasieve procedures met kleinere incisies (thoraxpoorten) met toegang tot de borstkas om binnenin via kleinere sneetjes een goede oncologische operatie uit te voeren. Dat gebeurt met behulp van videoapparatuur: Video Assisted Thoratic Surgery (VATS). Via een poort wordt een camera ingebracht en via omliggende poorten de instrumenten. Met een televisiescherm, een monitor, kijken we binnenin om na te gaan welke ingrepen nodig zijn en hoe ze verlopen.
“De laatste 20 jaar evolueren we naar minimaal invasieve procedures met kleinere incisies.”
Recent komen daar ingrepen met de robot bij: Robotic Assisted Thoratic Surgery (RATS), eveneens met enkele incisies. Groot voordeel is de invoer van de dubbele camera via één poort. De arts zit naast de patiënt, werkt op een console en krijgt een driedimensionaal beeld. Via de andere poorten worden heel flexibele instrumenten ingebracht. Daarmee kan je zoals in een klassieke operatie als het ware binnen in de thorax opereren maar dan met kleinere incisies.
Het driedimensionale zicht op afstand verruimt de mogelijkheden. Dat is zeer valabel en de patiënt herstelt snel. De ingreep moet wel oncologisch correct zijn. VATS en RATS is perfect voor kleine, beperkte niet-invasieve tumoren die niet doorgegroeid zijn in andere organen. Voor ingegroeide tumoren van 9 à 10 cm is nog altijd een spier-sparende thoracotomie nodig omdat je grote tumoren natuurlijk niet via een kleine sneetje kan verwijderen.
Elke patiënt moeten we afzonderlijk bespreken en bekijken wat de beste toegangsweg is en hoe de ingreep best gebeurt om oncologisch correct te zijn en een zo snel mogelijk herstel te bekomen.
Steeds meer wordt geopteerd voor long-sparende operaties. Wat houdt dat in?
Paul Van Schil Tot voor enkele jaren werd bij patiënten met voldoende reserve qua hart en longen een klassieke operatie uitgevoerd. Dat betekent het wegnemen van één longkwab (lobectomie). De rechterlong heeft drie, de linkerlong twee kwabben. Bij zeer grote tumoren wordt soms de volledige long verwijderd (pneumonectomie).
Een studie uit 1995 toonde meer herval (recidieven) aan als er minder dan een kwab werd weggenomen en dus was het wegnemen van een volledige kwab de aanvaarde behandeling. In 1995 zag men echter enkel grote tumoren omdat er nog geen gesofisticeerde CT-scans en PET-scans waren zoal nu. Men screende ook niet op longkanker. De meer gesofisticeerde scans sporen de laatste jaren steeds meer kleine tumoren op, zelfs kleiner dan één centimeter. En dan is de vraag of een volledige kwab wegnemen wel het beste is. Is een long-sparende ingreep met het wegnemen van minder longweefsel niet beter?
“De meer gesofisticeerde scans sporen de laatste jaren steeds meer kleine tumoren op, zelfs kleiner dan één centimeter.”
Kwabben bestaan uit verschillende segmenten. Wordt minder dan een kwab weggenomen dan heet dit een segmentresectie of een wigexcisie. Een wig is vergelijkbaar met een taartspie, ze kan met een nietjesmachine uit het longweefsel verwijderd worden.
Een Japanse en recenter een Amerikaanse studie vergeleken het wegnemen van een longkwab met het wegnemen van een segment of een spie (wig) uit de long. Daaruit bleek dat bij een tumor van minder dan 2 cm en niet aangetaste klieren het wegnemen van een segment of wig dezelfde resultaten geeft als het wegnemen van de longkwab. Sterker, de overleving was beter wanneer men enkel een segment wegnam. De reden is dat vele patiënten waarbij men een longkwab wegnam overleden aan andere oorzaken dan de primaire longkanker. De resultaten zijn natuurlijk wel enkel vergelijkbaar als er een volledige resectie is van de tumor. Maar voor kleine tumoren met negatieve lymfeklieren zijn de drie technieken dus valabel.
Wat is de rol van chirurgie in combinatie met andere therapieën?
Paul Van Schil In de hele evolutie ontstaan door immunotherapie weten we nog niet precies wat de specifieke rol is van chirurgie. Het gaat meer en meer over combinatiebehandelingen: én chemo, én immunotherapie én chirurgie én radiotherapie of eventueel met doelgerichte therapieën. Dat laatste betekent het gebruik van bepaalde producten in overeenstemming met bepaalde afwijkingen of mutaties in de tumor.
Algemeen aanvaard is dat voor kleine tumoren die je volledig kan verwijderen (Ro-resectie) onmiddellijke chirurgie de voorkeur krijgt. Nadien kan op basis van pathologisch onderzoek en na multidisciplinaire bespreking als er eventueel mutaties zijn nog geopteerd worden voor een nabehandeling met chemo-, immunotherapie of zelfs radiotherapie. Bv. als er toch positieve klieren zijn die vooraf niet verwacht waren. Dat valt individueel te bekijken.
Vroeger gaf men vooral bij grote tumoren of met positieve klieren na de operatie (adjuvant) chemotherapie. Studies toonden op lange termijn echter een beperkt overlevingsvoordeel van 5% aan. Dat was vergelijkbaar met het resultaat in geval van chemotherapie voor de operatie (inductie of neo-adjuvante chemotherapie). Met de komst van de immunotherapie proberen we nieuwe schema’s te ontwikkelen -voor of na de operatie- om de prognoses te verbeteren.
Het doel is dus niet altijd om de tumor te verkleinen, wel om de globale overleving te verbeteren en snelle uitzaaiingen op afstand te vermijden. Wel is er nog wat discussie hoe dat precies in de praktijk moet gebeuren. Een meer precies antwoord zal komen van nog lopende studies.